Реабилитация после остеосинтеза

Терапия и восстановление очень важно для человека после перелома. Это необходимая часть лечения. Если правильно подобрать программу двигательной активности и снабдить человека необходимыми вещами, реабилитация пройдет быстро. Давайте рассмотрим основные правила выздоровления.

Реабилитация после остеосинтеза

Особенности выздоровления

После снятия гипса больной ощущает дискомфорт. Суставы теряют эластичность. Становятся неподвижными. Поможет реабилитация. Она позволит добиться таких результатов:

  • Восстановление мышц после травмы;
  • Стимуляция кровообращения со дня снятия гипса;
  • Укрепление сосудов;
  • Защита от тромбозов;
  • Снижение отечности;
  • Возврат подвижности.

При осложненных переломах, долговременной неподвижности, требуется назначенная профессионалом реабилитация. Проводить ее нужно строго по рекомендациям врача со снятия гипса. Пренебрежение правилом приведет к осложнениям.

Этапы

Реабилитация после остеосинтеза

  1. Первый этап со даты снятия гипса. Тщательное растирание больного участка. Проведение массажа. Выполнение легких упражнений. Нанесение местных препаратов для стимуляции восстановления кости.
  2. Второй этап. Выполнение усложненных комплексов упражнений. Назначается ЛФК. Проводится физиотерапия.
  3. Третий этап. Увеличивается активность. Осуществляются прогулки. Даются направления на курортное лечение.

Каждый этап реабилитации после снятия гипса важно сопровождать диетой. Она позволит ускорить обмен веществ. Быстро укрепит костную ткань и мышцы после полученной травмы.

Занятия и вспомогательные вещи

Если перелом конечности был несложным, достаточно носить стельки. Они помогут не перегружать поврежденную конечность. Если человек сломал бедро, время реабилитации будет более сложным и длительным. Без специальной программы и приспособлений не обойтись.

Еще в поликлинике кровать пациента оснащают ремнем. Человек хватается за него руками, чтобы с удобством сесть или приподняться. Лечебную физкультуру врачи назначают на первой неделе после травмы, когда еще используются трости и костыли.

Сначала прописываются дыхательные упражнения для пациента. Для этого применяются воздушные шары. После назначается зарядка, направленная на разработку подвижности туловища. Примерно через месяц врач прописывает такие комплексы:

  1. Общая. Разработана для общего оздоровления человека.
  2. Специальная. Для восстановления больной конечности со дня снятия гипса.

Реабилитация после остеосинтеза

Грамотно продуманное лечение, реабилитация, основанная на физкультуре, позволяют добиться таких целей:

  • Восстановление кровообращения через массаж;
  • Предотвращение опасных осложнений;
  • Серьезное укрепление мышц места перелома;
  • Возобновление двигательной способности.

Чтобы добиться перечисленных целей важно начать заниматься будучи в лежачем положении. По прошествии этого периода бросать занятия не рекомендуется. Особенности каждого варианта гимнастики следует изучить более подробно.

Заниматься и вводить нагрузку после травмы конечности нужно начинать сразу. Мышцы расслабляются. Осколки срастаются правильно. Вот примерный комплекс лечебной гимнастики при реабилитации пациента:

  1. Подъемы на локти и плечи.
  2. Сгибание и разгибание ног.
  3. Движения стопами.
  4. Вращения руками.

Манипуляции с нагрузкой следует выполнять примерно по 10 раз. Они осуществляются здоровыми частями тела. Что касается больной ноги, то здесь необходимо выполнять опускание, поднятие, отведение, приведение ноги к туловищу. На начальном этапе гимнастику стоит выполнять вместе с помощником. Затем на реабилитации можно заниматься самостоятельно.

На начальном этапе реабилитации у пациента присутствует отечность. Чтобы снять ее, полезно носить поддерживающие бандажи и выполнять такие движения:

  1. Лежа в кровати невысоко поднять ноги, подержать, опустить.
  2. Сокращение, расслабление мышц конечности.
  3. Сгибание, последующее разгибание пальцев.
  4. Вращение стопами.
  5. Подтягивание ног к груди.

Реабилитация после остеосинтеза

Как только врач понимает, что пациент может ходить, ему назначают другую гимнастику. Нагрузка увеличивается. Лечение медикаментами прекращается. Процесс возобновления ходьбы осуществляется при помощи костыля. Можно использовать трость. После снятия гипса делать гимнастику:

  1. Лежа на спине, обнять ногу руками. Разгибать, сгибать ее.
  2. Сидя двигать ногой быстро назад-вперед.
  3. Двигать стопой, рисуя восьмерку.

Нагрузку со дня снятия гипса увеличивают постепенно, не быстро, под контролем врача. Выражается это в применении утяжелителей. Также увеличивается количество повторений, общая нагрузка.

Работа с походкой

Одновременно с перечисленными упражнениями нужно добавить комплекс для быстрого восстановления походки и реабилитации. Вот несколько эффективных вариантов:

  • Пальцами ноги захватывать, удерживать небольшой предмет;
  • Стопой больной конечности покатать мячик;
  • Вставание на носки, на пятки;
  • Ходьба боком и назад.

Реабилитация после остеосинтеза

Если есть возможность, можно заниматься на велотренажерах. Пренебрегать перечисленными упражнениями, назначенным лечением после травмы нельзя. Физкультура при реабилитации быстро восстанавливает, оздоравливает организм со дня снятия гипса.

Выздоровление после перелома должно продолжаться до полного восстановления организма. Прекращать заниматься можно после возвращения подвижности, снятия отеков, отсутствия боли. Успешность реабилитации зависит не только от воли больного и лечебной программы.

Полезные советы

Чтобы лечение после перелома прошло быстрее, стоит не только использовать специальные тренажеры для реабилитации, но придерживаться рекомендаций:

  • Ежедневный массаж. Его нужно начинать с самого начала, со дня снятия гипса. Это не даст клеткам «заснуть». Выздоровление пойдет значительно быстрее;
  • Необходимо принимать витамины, полезные биодобавки;
  • Костыли, эластичные бинты необходимо использовать столько времени, сколько советует доктор. Первые шаги необходимо делать только при помощи приспособлений. Нужно помнить о риске получить повторный перелом или неправильное сращивание конечности. Сначала используется костыль, потом можно переходить на трость;
  • При ходьбе с тростью, потом без нее, желательно использовать выполненный из пластика или силикона ботинок, повязку. Зависит от места перелома. Это предотвратит смещение кости и ускорит процесс выздоровления после травмы конечности.

Реабилитация после остеосинтеза

Важно регулярно посещать врача, который назначил лечение. Требуется делать рентгены, чтобы отследить динамику сращивания.

Заключение

Больной должен понимать, что единственным путем к полноценной жизни при переломе конечности, является лечение и движение. Физкультурой нужно заниматься не со дня снятия гипса. Но значительно раньше. Через установленное время систематических занятий, лечебной физкультуры можно полностью восстановить подвижность ранее поврежденной конечности.

Современные методы лечения переломов как фактор скорейшей активизации больных: часть 1 – переломы лодыжек -Наши новости

Современные методы лечения переломов как фактор скорейшей активизации больных: часть 1 – переломы лодыжек

Реабилитация после остеосинтезаПереломы лодыжек являются внутрисуставными перелома области голеностопного сустава. Их частота достигает 20% от всех переломов, что в пересчете на абсолютные значения составляет 100-180 случаем на 100000 взрослого населения в год.  Наиболее часто переломы лодыжек возникают в результате «непрямой травмы» в результате подворачивания нижней конечности.  (Рис.1)

Учитывая внутрисуставной характер перелома, целью лечения является полное восстановление соотношений и стабильности в суставе. Стабильность голеностопного сустава зависит не только от костных структур, формирующих его, но и от связочных образований.

Достичь этой цели при использовании консервативных методик, особенно при комплексных переломах лодыжек, не всегда удается.

Консервативное лечение так же сопряжено с такими проблемами как длительная иммобилизация в гипсовой повязке (до 3х месяцев), мышечные атрофии, контрактура (тугоподвижность) в суставе, неправильное сращение и развитие посттравматического артроза.

В ходе оперативного лечения необходима фиксация не только костных структур, но и создание благоприятных условий для восстановления связочного аппарата в правильном положении.

Использование современных металлоимплантов и передовых хирургических методик позволяет не только достигнуть решения этих задач, но и добиться максимально ранней активизации больных, возможности ходьбы с ранней нагрузкой на конечность.

Клинический пример.

Лечащий врач: кандидат медицинских наук Стоюхин Сергей Сергеевич.

Реабилитация после остеосинтезаПациентка 65 лет, 31.07.2017 на даче упала с лестницы, подвернула правую нижнюю конечность в голеностопном суставе. По возвращении в Москву обратилась в травмпункт, где выполнены рентгенограммы, выявлен перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, а также перелом заднего края большеберцовой кости. Повреждение 3х структур, отвечающих за стабильность голеностопного сустава, видетельствует о высоко нестабильном характере перелома (Рис.2).

Малый размер фрагмента перелома заднего края большеберцовой кости свидетельствует об отрыве наиболее прочной задней порции синдесмозного комплекса вместе с костным фрагментом. Этот синдесмозный комплекс обеспечивает удержание «вилки» голеностопного сустава в правильном положении.

Пациентка была направлена из травматологического пункта в нашу клинику, где в условиях приемного отделения ей была наложена гипсовая лонгета с целью обеспечения временной фиксации перелома. После дообследования была выполнена операция – остеосинтез малоберцовой кости пластиной и винтами, внутренней лодыжки стягивающим винтом, стабилизация синдесмоза позиционным винтом.

Читайте также:  МРТ груди у женщин: что показывает?

Проведение позиционного винта позволяет добиться сращения синдесмоза в правильном положении (Рис.3).

Реабилитация после остеосинтезаРеабилитация после остеосинтезаВ послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация не используется, что позволяет начать разработку движений в голеностопном суставе с 1 дня после операции. Длительность фиксации синдесмоза составляет 6-8 недель. В течение этого промежутка пациент передвигается с помощью средств дополнительной опоры с минимальной нагрузкой на оперированную конечность (нагрузка весом конечности). После удаления позиционного винта разрешается прогрессирующая осевая нагрузка (Рис.4). Таким образом, раннее восстановление опороспособности нижней конечности с использованием современных методик остеосинтеза и высоко технологичных металлофиксаторов позволяет достигать лучших функциональных результатов и сократить сроки общей нетрудоспособности пациентов с внутрисуставными переломами лодыжек.

Удалять или не удалять?

Реабилитация после остеосинтеза

На сегодняшний день большинство оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии выполняются с использованием металлоконструкций. Есть как сторонники удалять все металлоконструкции, так и противники этого.

Первые аргументируют свою точку зрения тем, что наличие в организме чужеродных тел оказывает влияние на организм в целом.

Вторые аргументируют тем, что современные металлоконструкции состоят из сплавов индифферентных к организму. Понятно, что все некачественные металлоконструкции подлежат удалению.

В данной статье речь пойдет о современных, качественных металлоконструкциях, производители которых считают, что их можно не удалять.

Аксиомы по поводу «удалять или оставить» на сегодняшний день нет. В каждом конкретном случае нужно подходить индивидуально. Это зависит от самой металлоконструкции, где она находится, возраст, требования пациента и т.д. Во всех случаях решение принимает врач совместно с пациентом.

Есть абсолютные и относительные показания к удалению металлоконструкций.

Абсолютные показания к удалению металлоконструкций:

  1. Индивидуальная непереносимость имплантата.
  2. Молодым пациентам, у которых продолжается рост (открыты зоны роста).

  3. При нестабильности фиксации, которое способствует поддержанию инфекции
  4. Если наличие металлоконструкции повлечет за собой осложнение (миграция металлоконструкций, угроза перфорации мягких тканей, не сращение перелома).

  5. Пациенты с высоким риском повторных травм (различные виды экстремального спорта, профессиональная деятельность).

Относительные показания:

  1. Психологический дискомфорт, связанный с наличием металлоконструкций.
  2. Женщинам, которые планируют роды (влияние сплавов на ткани плода не исследовано).
  3. Лицам, у которых наличие металлоконструкций вызывает дискомфорт в повседневной жизни (ношение обуви, при занятии спортом и др.).

Многие травматологи склоняются к тому, что с опорных конечностей (нижние конечности) нужно удалять, так как большой риск повторного перелома в области металлоконструкций, возможность протезирования в дальнейшем.

Исключением можно считать пожилых пациентов, прооперированных на уровне проксимального отдела бедра с наличием бессимптомных металлоконструкций, когда риск повторных переломов и появление новых жалоб после удаления очень высок.

С верхних конечностей имплантаты удаляются при наличии показаний. Например, импиджмент между пластиной в проксимальном отделе плечевой кости и акромионом лопатки, ограничивающий движения в плечевом суставе; винты, которые создают опасность повреждения сухожилия и т.д.

Если удаление бессимптомного имплантата является очень травматичным или большой риск осложнений, то удаление не рекомендуется. Например,

  • удаление пластины с плеча при постановке, которой в процессе операции выделялся лучевой нерв,
  • удаление бессимптомных пластин из диафиза костей предплечья, которое впоследствии сопровождается значительной опасностью повторных переломов и многими травматологами не рекомендуется,
  • металлоконструкций в проксимальном отделе бедра и др.

В каждом конкретном случае только после осмотра, всестороннего обследования пациента, требований самого пациента к образу жизни оценивается «риск-польза» оперативного вмешательства и принимается решение об удалении металлоконструкций.

Ошибки и осложнения интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза

Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез является воплощением нового биомеханического принципа фиксации переломов и имеет очевидные преимущества в определенных ситуациях.

Преимущество заключается в особой конфигурации стержней с блокированием, что облегчает возможности непрямой репозиции и миниинвазивной фиксации.

Непрямая репозиция и закрытая фиксация являются технически более сложными, чем открытая процедура, поэтому необходимо тщательное предоперационное планирование, чтобы выбрать имплантат необходимой длины и размера.

Главное условие для осуществления закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза — соблюдение методики и последовательности технических приемов: репозиция должна предшествовать установке блокирующих винтов.

Несмотря на высокую технологичность и относительную безопасность закрытого интрамедуллярного остеосинтеза длинных костей стержнями с блокированием, применение этой методики не гарантирует отсутствия серьезных осложнений [1].

Недооценка всех компонентов травмы при свежих переломах, неправильно избранный способ лечения могут привести к тяжелым анатомическим и функциональным расстройствам, требующим сложных реконструктивно-восстановительных или стабилизирующих операций [2, 3].

Попытки сохранить неадекватно выполненный остеосинтез или обойтись простой заменой фиксатора лишь отягощают анатомо-функциональные расстройства.

В такой ситуации наиболее оправданным представляется радикальный подход к лечению данной категории больных с применением оптимальной оперативной методики в каждом конкретном наблюдении.

Нашей целью послужило изучение причин ошибок и осложнений интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза в лечении переломов длинных костей конечностей и определение путей их устранения.

В основу исследования положен анализ лечения 86 больных, которым в период с 2004 по 2011 г. выполнено 89 операций интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с блокированием. Возраст пациентов варьировал от 18 до 78 лет, большинство (61) составили лица трудоспособного возраста.

Переломы типа А по универсальной классификации АО были в 14 наблюдениях, типа В — в 41, типа С — в 31 наблюдении. 82 перелома были закрытыми, в 4 наблюдениях имелись открытые переломы. Операции выполнены в сроки от 2 до 22 сут с момента травмы.

При открытых переломах производили первичную хирургическую обработку ран с предварительной фиксацией скелетным вытяжением или аппаратом наружной фиксации. По заживлении ран выполняли интрамедуллярный блокирующий остеосинтез универсальными стержнями без рассверливания. Во всех наблюдениях использовали оригинальные конструкции SYNTHES, STRYKER и FIXION.

Все операции производили на специальном ортопедическом столе под контролем рентгеновского электронно-оптического преобразователя. Остеосинтез перелома плечевой кости выполняли в 27 наблюдениях, бедренной — в 31, большеберцовой — в 28 наблюдениях. Остеосинтез плечевой кости осуществляли по антеградной и ретроградной методикам.

Во всех наблюдениях остеосинтеза бедра и большеберцовой кости использовали антеградный метод введения стержня. При сочетании перелома диафиза большеберцовой кости с переломом малоберцовой кости в нижней трети или переломом наружной лодыжки выполняли ее остеосинтез метафизарной пластиной.

При остеосинтезе переломов бедренной кости в нижней трети диафиза у 2 больных возникла вальгусная деформация до 4-5°. Причиной деформации явилось дистальное блокирование короткими винтами, не вошедшими в противоположный кортикальный слой кости.

В настоящее время для профилактики подобных осложнений при введении стержня в дистальный отломок рентгенологически контролируем его положение, располагая фиксатор в центре костномозгового канала, и вводим блокирующие винты через два кортикальных слоя.

У одного больного диагностирована замедленная консолидация перелома, связанная с невыполнением динамизации в стандартные сроки. После динамизации наступило сращение перелома.

У одного больного отмечено несращение перелома из-за неадекватно закрытой репозиции, выполнено реконструктивно-восстановительное вмешательство в отдаленные (более 5 мес) сроки. Приводим это клиническое наблюдение.

Больной К., 22 лет, поступил через 10 мес после получения травмы (в результате ДТП) с диагнозом: ложный сустав диафиза левой бедренной кости после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, смещение костных фрагментов (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограммы левой бедренной кости (а-г) больного К. а — ложный сустав средней трети бедра после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, смещение костных фрагментов. Рисунок 1. Рентгенограммы левой бедренной кости (а-г) больного К. б — после реконструктивной операции. Рисунок 1. Рентгенограммы левой бедренной кости (а-г) больного К. в — через 4 мес после операции. Рисунок 1. Рентгенограммы левой бедренной кости (а-г) больного К. г — через 1,5 года после реконструктивной операции; накостный фиксатор удален. Рисунок 1. Вид больного К. д — функциональный результат операции. Выполнена реконструктивная операция: удаление блокирующего стержня, обработка концов костных фрагментов, репозиция и остеосинтез пластиной с угловой стабильностью. Через 4 мес после операции отмечены признаки консолидирующего ложного сустава бедра; через 1,5 года после удаления накостного фиксатора констатирована полная консолидация ложного сустава с хорошим функциональным результатом.

У 3 больных с переломом костей голени диагностирована замедленная консолидация из-за несвоевременного удаления статического винта. После выполнения динамизации у всех наступило сращение переломов.

В 2 наблюдениях имело место несращение перелома, связанное с невыполнением закрытой репозиции до блокирования. Потребовалось реконструктивно-восстановительное вмешательство.

Читайте также:  Гидроцефалия головного мозга у взрослого на МРТ| Статьи ЦМРТ

В одном наблюдении ревизионное вмешательство удалось произвести в ранние сроки (через 6 нед) после остеосинтеза.

Больная П., 57 лет, поступила через 6 нед после получения травмы с диагнозом: винтообразный перелом большеберцовой кости, оскольчатый перелом малоберцовой кости правой голени, смещение отломков после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза большеберцовой кости, болевой синдром (рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенограммы костей правой голени больной П. а — после травмы, смещение костных фрагментов. Рисунок 2. Рентгенограммы костей правой голени больной П. б — после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза смещение костных фрагментов сохраняется. Рисунок 2. Рентгенограммы костей правой голени больной П. в — после реконструктивной операции. Рисунок 2. Рентгенограммы костей правой голени больной П. г — через 11 мес после операции пластина удалена, наступила консолидация переломов, ось голени восстановлена.

Выполнено реконструктивное вмешательство: удаление блокирующего стержня, репозиция отломков и остеосинтез пластиной с угловой стабильностью. Через 11 мес после реконструктивной операции пластина удалена, наступила консолидация переломов и восстановление оси голени.

Из 22 больных, которым был выполнен остеосинтез плечевой кости, у 4 его производили ретроградным способом и у 3 из них произошел перелом дистального фрагмента плечевой кости. В 2 наблюдениях перелом дистального фрагмента плеча был стабильно фиксирован при блокировании стержня.

Эти больные лечились без внешней иммобилизации, и осложнение не сказалось на сроках наступления конечного результата. В третьем наблюдении в течение 6 нед использовали внешнюю фиксацию индивидуальным ортезом и потребовалась дополнительная реабилитация.

Наблюдавшиеся осложнения заставили нас отказаться от ретроградного введения стержня в плечевую кость.

В 18 наблюдениях остеосинтез плечевой кости выполнен по антеградной методике. У одной больной развился послеоперационный парез лучевого нерва. Потребовалось ревизионное вмешательство — удаление дистального блокирующего винта, расположенного рядом с лучевым нервом. Парез был купирован через 4 мес.

В одном наблюдении имели место несостоятельность остеосинтеза из-за неадекватной закрытой репозиции винтообразного перелома средней трети диафиза плеча. Поздняя диагностика несостоятельности остеосинтеза привела к несращению перелома, ложному суставу и остеопорозу плечевой кости.

Потребовалось реконструктивно-восстановительное вмешательство. Приводим это наблюдение.

Больная С., 72 лет, поступила через 14 мес после получения травмы и операции с диагнозом: ложный сустав средней трети диафиза левой плечевой кости, несостоятельность интрамедуллярного остеосинтеза, остеопороз.

После тщательного предоперационного планирования произведена реконструктивная операция: удаление штифта, обработка и адекватная адаптация краев костных фрагментов, накостный остеосинтез смоделированной пластиной с угловой стабильностью (рис. 3).

Рисунок 3. Рентгенограммы левой плечевой кости (а-е) больной С. а — винтообразный перелом диафиза левого плеча. Рисунок 3. Рентгенограммы левой плечевой кости (а-е) больной С. б — после интрамедуллярного остеосинтеза стержнем с блокированием сохраняется ротационное смещение. Рисунок 3. Рентгенограммы левой плечевой кости (а-е) больной С. в — ложный сустав средней трети левого плеча, смещение костных фрагментов. Рисунок 3. Рентгенограммы левой плечевой кости (а-е) больной С. г — после реконструктивной операции. Рисунок 3. Рентгенограммы левой плечевой кости (а-е) больной С. д — признаки консолидации ложного сустава плеча через 3 мес после операции. Рисунок 3. Рентгенограммы левой плечевой кости (а-е) больной С. е — через 13 мес после операции пластина удалена, полная консолидация ложного сустава. Рисунок 3. Вид больной С. ж — функциональный результат операции.

Через 3 мес после реконструктивной операции появились признаки консолидации ложного сустава плеча; через 13 мес после реконструктивной операции пластина удалена, наступила полная консолидация ложного сустава с хорошим функциональным результатом.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 мес до 6 лет изучены у 76 (88,4%) больных. У 72 (94,7%) больных получены хорошие и отличные результаты. В 4 (5,3%) наблюдениях отмечен неудовлетворительный исход лечения — несостоятельность остеосинтеза и несращение перелома. После реконструктивно-восстановительного вмешательства получены хорошие анатомо-функциональные результаты.

Таким образом, закрытый интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием обеспечивает биологическую реконструкцию при переломах длинных костей конечностей в анатомо-функциональном и эстетическом отношении.

Однако метод не гарантирует отсутствия ошибок и осложнений.

Для уменьшения риска серьезных осложнений необходимо освоить методику выполнения операций, иметь необходимое оснащение в операционной: набор специальных инструментов и имплантаты различного размера.

При осложнениях попытки сохранить неадекватно выполненный остеосинтез или обойтись простой заменой фиксатора лишь отягощают анатомо-функциональные расстройства.

В такой ситуации наиболее оправданным представляется выполнение реконструктивно-восстановительного вмешательства с применением оптимальной оперативной методики в каждом конкретном наблюдении.

Ревизионное вмешательство в ранние сроки (до 5 нед) позволяет избежать тяжелых анатомо-функциональных и тканевых расстройств.

Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

Реабилитация после оперативного лечения переломов бедра — сложная и актуальная проблема. Переломы диафиза бедра составляют 60 — 65% всех переломов этого сегмента [4].

Оперативное лечение является определяющим звеном в системе медицинской реабилитации пациентов, которое начинается с момента поступления пострадавшего в лечебное учреждение и продолжается до его полного выздоровления.

Медицинская реабилитация является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения в мире [5].

В последние десятилетия оперативный метод, т.е. остеосинтез, является ведущим в лечении диафизарных переломов бедра.

К основным требованиям стабильно-функционального остеосинтеза относятся: малоинвазивность оперативного вмешательства, отказ от дополнительной иммобилизации [1], раннее начало активных движений в суставах конечности, ранняя мобилизация пациента.

В соответствии с этим внутрикостный блокируемый остеосинтез, вошел в клиническую практику как наиболее отвечающий вышеуказанным требованиям для диафизарных переломов длинных костей вытесняя накостный и чрескостный, а для нижней конечности многие авторы считают его «золотым стандартом» [2, 3].

По мнению ведущих специалистов в области медицинской реабилитации недостатки и ошибки, у больных с костно-мышечной патологией, в большей степени отмечаются в послеоперационном периоде восстановительного лечения [6].

Позднюю медицинскую реабилитацию больные проходят у подготовленных специалистов – реабилитологов, а в послеоперационном периоде реабилитация осуществляется травматологами, так как ранний послеоперационный период охватывает временной промежуток с момента операции до выписки больного из стационара. В конечном итоге объединяются усилия данных специалистов, поскольку реабилитация в широком смысле слова, заключается в восстановлении, как структуры, так и функции поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата.

Целью данной работы явилось создание системы единого подхода к реабилитационным мероприятиям раннего послеоперационного периода при интрамедуллярном блокируемом остеосинтезе бедра.

Материал и методы

 За период 2005-2008 гг. в клиниках НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета внутрикостный блокируемый остеосинтез при переломе бедра выполнен в 28 случаях с применением фиксаторов ChM (Польша).

В восстановительном периоде после операций по поводу переломов бедра методом блокируемого остеосинтеза проводилась ранняя активизация больных с применением комплексов лечебной физкультуры с целью сокращения периода их реабилитации. Возраст пострадавших составлял от 16 до 53 лет, средний возраст 31,5 ± 2,8 (n=28).

Женщина 2 (7,2%) пострадавших мужчин 26 (92,8%). Все переломы были закрытыми.

По типу переломов согласно классификации АО пациенты распределились следующим образом: тип А – 8 человек (28,6%), тип В – 11 человек (39,3%), тип С – 9 человек (32,1%).

Большинство операций было выполнено в период от 4 до 12 суток с момента травмы.

В предоперационном периоде пострадавшим монтировалась система скелетного вытяжения с соответствующим грузом по оси, для устранения тракционного действия мышц бедра и избыточного смещения фрагментов по длине.

Как правило, спицы проводили через бугристость большеберцовой кости, а не в надмыщелковой области бедра, чтобы избежать возможности дополнительной травмы мягких тканей в нижней трети бедра и исключить возможность инфицирования в зоне введения дистальных блокирующих винтов.

Все операции выполнены c антероградным введением стержней во внутрикостный канал, в 9 (43%) случаях остеосинтез выполнен без открытия зоны перелома с применением электронно-оптического преобразователя. Ни у одного больного в послеоперационный период не использовалась дополнительная иммобилизация гипсовыми повязками.

Читайте также:  Замена тазобедренного сустава: показания к эндопротезированию тазобедренного сустава, как проходит операция

Результаты и обсуждение

Нами для применения метода внутрикостного блокируемого остеосинтеза были выбраны типы переломов со сложной плоскостью излома, представляющие определенные трудности в лечении чрезкостным и накостным остеосинтезом, но в тоже время выбор методики остеосинтеза предполагал обеспечение ранней активности пациента и должное качество жизни, с хорошим функциональным результатом. Методы раннего восстановительного лечения были направлены не только на профилактику послеоперационных осложнений, но и на активное восстановительное лечение в режиме прогрессивно возрастающей нагрузки.

  • В своих исследованиях мы придерживались общепринятому делению [6] периодов реабилитации:
  • 1) ранний послеоперационный, который начинается с момента операции и продолжается до выписки больного из стационара (2-3 недели);
  • 2) ближайший послеоперационный период – с момента выписки из стационара до 2,5-3 месяцев после операции (лечение в домашних и амбулаторных условиях);
  • 3) поздний послеоперационный период – время постепенного восстановления функции и опороспособности оперированной конечности (3-6 месяцев с момента операции);
  • 4) период функционального восстановления. Начинается с момента восстановления опороспособности до полной социальной и трудовой реабилитации (6-12 месяцев после операции);
  • Комплексное лечение пациентов включало стандартизированную схему мероприятий. Задачами проводимого раннего восстановительного лечения являлись:
  1. ранняя активизация больного в постели;
  2. обучение ходьбе на костылях с 3-5-х суток (в зависимости от типа перелома) после операции и навыкам самообслуживания;
  3. применение методики ЛФК для быстрого восстановления функции травмированной конечности;
  4. профилактика ранних и поздних осложнений после остеосинтеза переломов бедра;
  5. подготовка больного для дальнейшего амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации.

По окончанию операции, при переводе пациента в палату, применяли эластичное бинтование на обе нижние конечности от кончиков пальцев до верхней трети бедра (с целью профилактики тромботических осложнений).

Под оперированную конечность подкладывали небольшой валик для придания нижней конечности средне-физиологического положения со сгибанием в коленном суставе под углом 15º.

Так как в предоперационном периоде скелетное вытяжение осуществлялось за бугристость большеберцовой кости с тракцией капсулы коленного сустава, данная укладка конечности уменьшала дополнительную болевую импульсацию.

Ориентируясь на субъективные ощущения больного (по мере прекращения действия анестезии), рекомендовали проводить активные движения в пальцах, синхронно движениям в здоровой конечности по 1-3 минуты.

Упражнения выполняли вначале в облегченных условиях с малой амплитудой, а по мере нарастания объема движений — с максимально возможной. Кинезотерапию здоровой конечности рекомендовали проводить на фоне дыхательных упражнений уже с 1-го дня послеоперационного периода. В ходе проведения ЛФК использовались медленные движения в суставах здоровой конечности в виде сгибания-разгибания голени, стопы, сгибания-разгибания-приведения бедра.

Со 2-го дня после операции особое значение уделяли обучению пациентов изометрической гимнастике, направленной на поддержание тонуса мышц, улучшение кровообращения в прооперированной конечности.

В связи с тем, что при данной травме гипотрофии чаще всего подвергается четырехглавая мышца бедра, в занятия включали изометрические напряжения этой мышцы, что способствовало профилактике гипотрофии, улучшению сократительной функции, повышению тонуса.

Наличие дренажей в послеоперационной ране после открытой репозиции (трубчатые дренажи выведенные чрезкожно через отдельные проколы с системой активной аспирации) не являлось противопоказанием к изометрической гимнастики, которая способствовала эвакуации гематомы и раневого отделяемого.

Изометрические упражнения проводили 6-8 сеансов в сутки по 8-10 напряжений общепринятым правилам – максимальное напряжение с последующим расслаблением в два раз дольше по продолжительности. Проводили также активно-пассивные движения в коленном суставе оперированной конечности в пределах сектора углов 180º — 150º, а в случаях закрытого остеосинтеза увеличивали объем движений до появления болезненности.

Примерный комплекс рекомендуемых физических упражнений направленных на мобилизацию больного со вторых по четвертые сутки после операции – исходное положение (и.п.) — лежа на спине, руки вдоль туловища:

1) поднять руки вверх — вдох, вернуться в и.п. – выдох 3-5 раз;

  1. 2) тыльное сгибание и подошвенное разгибание стоп 6-10 раз;
  2. 3) попеременное и одновременное сгибание ног в коленных суставах (стопы скользят по плоскости постели) 3-5 раз;
  3. 4) наклоны туловища вправо и влево, руки скользят вдоль туловища;
  4. 5) изометрическое напряжение мышц бедра и ягодичных мышц по 5-7 секунд 3-5 раз;
  5. 6) сгибание и разгибание рук в локтевых суставах 6-10 раз;
  6. 7) сжимание и разжимание пальцев рук 6-10 раз;

8) и.п. — лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах; прогнуться в грудном отделе позвоночника, затем, взявшись за балканскую раму, поднимание и опускание туловища 3-5 раз;

9) и. п. — лежа на спине, руки вдоль туловища; развести руки в стороны — вдох, вернуться в и.п. – выдох 6-10 раз.

Упражнения выполнялись в спокойном темпе без задержки дыхания. Такой комплекс упражнений мы рекомендовали проводить 2-3 раза в день по 3-5 минут.

При общем удовлетворительном состоянии пациента добавляли упражнения с сопротивлением и отягощением (больной выполнял движения конечностью, а лечащий врач оказывал сопротивление движению).

Впоследствии упражнения увеличивались по продолжительности до 10 минут, количество повторений до 5-6 раз в день.

С 4-5-х суток после операции пациентам разрешали вертикальное положение в кровати с опущенными ногами и опорой на стопы о пол 6-8 раз в сутки (с приемом пищи в положении сидя). При этом угол сгибания в коленном суставе составлял 50-70º от полного разгибания.

Активизацию проводили с учетом индивидуальной подхода к конкретному больному, его ортостатической реакции, возраста, соматического состояния и операционной кровопотери.

Учитывали также примененный способ блокирования внутрикостного стержня (статический, динамический, компрессионный) и тип перелома.

Как правило, с 5-х суток больного обучали подъему с кровати на костыли из положения сидя, сначала с посторонней помощью, а затем самостоятельно с опорой на здоровую ногу.

Больные стояли на костылях возле кровати с распределением веса тела на обе конечности и осуществляли передвижение в пределах палаты (5-6 шагов).

При переломах типа А2, А3, В2, когда был произведен остеосинтез в компрессионном и динамическом варианте рекомендовали ходьбу на костылях «приставным шагом», касаясь оперированной конечностью пола.

В последующие несколько дней весовая нагрузка на оперированную ногу дозировано увеличивалась по мере того, как у больного появлялась уверенность и навыки передвижения на костылях. Швы снимали на 10 сутки после операции. К моменту выписки из стационара на 12-14 сутки пациенты данной группы уверенно передвигались на костылях с полноценно-оптимальной опорой на оперированную конечность в пределах отделения на 25-30 метров.

При переломах типа В3, С2, и С3 (статический вариант остеосинтеза) нагрузка оперированной конечности определялась индивидуально, учитывали величину операционной раны, фиксацию и расположение промежуточных фрагментов и т.д., а дозированная нагрузка разрешалась к моменту снятия швов. Швы снимали на 12-14 сутки после операции.

При ходьбе на костылях пациентам рекомендовали уделять внимание сохранению стереотипа ходьбы, активному разгибанию голени, исключению отведения и ротационного положения нижней конечности с пассивной стабилизацией коленного сустава. Выполнение данных рекомендаций по двигательному режиму позволяло пациентам самостоятельно регулировать нагрузку на момент выписки из стационара и являлось основой для его последующего расширения в амбулаторных условиях.

Выводы

Таким образом, комплекс реабилитационных лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде у пациентов после остеосинтеза переломов бедренной кости блокируемым стержнем должен быть динамичным с постепенным увеличением физической нагрузки и учетом особенностей конкретного клинического случая. Как правило, к концу периода пациенты передвигались на костылях с оптимальной нагрузкой на оперированную конечность, осуществляли активное удержание голени в разогнутом положении конечности в коленном суставе. Объем движений в последнем составлял 70-80º. Правильно подобранный двигательный режим, весовая нагрузка при передвижении, а также навыки лечебной физкультуры, полученные под руководством лечащего врача травматолога, в последующем являются для пациентов базовой основой реабилитационных мероприятий.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *