Перелом надколенника – сроки лечения, симптомы и клинические рекомендации

 Название: Перелом надколенника.

Перелом надколенника

 Переломы надколенника составляют 1,5% от общего количества переломов. Чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста, обычно являются результатом уличной травмы. Выделяют поперечные, продольные, краевые и оскольчатые переломы надколенника.

Они сопровождаются припухлостью колена и болью, усиливающейся при сгибании ноги в коленном суставе, ограничением разгибания голени. При переломах надколенника со смещением ходьба становится невозможна. Диагностика перелома включает рентгенологическое исследование, при необходимости МРТ коленного сустава и его пункцию.

Переломы надколенника без смещения лечатся путем фиксации гипсовой шиной, при наличии смещения требуется операция.

 Переломы надколенника составляют 1,5% от общего количества переломов. Чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста, обычно являются результатом уличной травмы.

 Ассоциированные симптомы: Баллотирование надколенника. Ограничение амплитуды движений.

 Надколенник – плоская округлая кость, расположенная на передней поверхности коленного сустава. К верхней части надколенника (коленной чашечки) прикрепляются сухожилия всех головок четырехглавой мышцы бедра, к нижней – собственная связка надколенника.

С наружной и внутренней стороны кость поддерживается боковыми связками.  Своей гладкой внутренней поверхностью коленная чашечка прилегает к надколенниковой поверхности бедренной кости. Шероховатая наружная поверхность надколенника покрыта сухожильными волокнами.

Надколенник защищает колено при травмах и выполняет функцию блока, увеличивающего силу четырехглавой мышцы бедра.

 Выделяют закрытые и открытые (сообщающиеся с через рану с внешней средой) переломы надколенника.  В зависимости от локализации травматология.  Подразделяет переломы надколенника на:  • продольные.  • поперечные.  • оскольчатые.  • краевые.

 Чаще всего наблюдаются поперечные переломы коленной чашечки, реже – краевые, очень редко – продольные. Все переломы надколенника, за исключением краевых переломов верхушки, являются внутрисуставными.

 Обычно перелом надколенника является результатом прямой травмы при падении на согнутое колено или ударе коленной чашечкой об острый и твердый предмет. Перелом в результате непрямой травмы возможен при внезапном резком сокращении четырехглавой мышцы бедра.

Выделяют смешанный механизм перелома, возникающий при сочетании элементов прямой и непрямой травмы.  Перелом надколенника часто сочетается с повреждением бокового сгибательного аппарата – сухожильных волокон четырехглавой мышцы бедра.

При разрыве сухожилий отмечается выраженное расхождение отломков надколенника.

 Диагноз перелома надколенника устанавливается травматологом на основании характерной клинической картины и данных рентгенографического исследования. Дополнительно проводится МРТ коленного сустава. Гемартроз подтверждает диагностическая пункция сустава.

 Дифференциальная диагностика.  Перелом надколенника дифференцируют от разрыва собственной связки надколенника, разрыва сухожилия четырехглавой мышцы, травматического артрита и препателлярного бурсита. Во всех указанных случаях отсутствует щель между отломками, выявляется баллотирование коленной чашечки, надколенник смещается полностью.

 В отдельных случаях перелом надколенника приходится дифференцировать с аномалией развития коленной чашечки – разделенным надколенником (patella partita). В отличие от перелома надколенника при patella partita в анамнезе отсутствует травма, нет резких болей, щель между костными фрагментами ровная, закругленная. Patella partita, как правило, выявляется с двух сторон.

 При переломе надколенника без смещения или со смещением не более, чем на 0,5 см, показано консервативное лечение – фиксация конечности задней гипсовой шиной на срок 2-3 недели. Пациенту разрешают ходить на костылях. После снятия шины назначают лечебную физкультуру, массаж и физиолечение: УВЧ, электрофорез, магнитолазеротерапия и тд Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца.  Перелом надколенника со смещением отломков более, чем на 0,5 см является показанием к операции. Могут применяться различные методики с использованием шва мягких тканей, костного шва и мышечно-сухожильной пластики. Самый популярный метод – операция Берже-Шультце (сближение отломков с последующим прошиванием мягких тканей вокруг надколенника). Срок иммобилизации в послеоперационном периоде составляет 1 месяц. После снятия гипсовой шины назначают массаж, физиопроцедуры и лечебную гимнастику.  При многооскольчатых переломах в некоторых случаях (наличие мелких отломков, невозможность восстановления надколенника) применяют иссекающие операции – удаление костных фрагментов или всего надколенника. Если есть возможность сохранить коленную чашечку, иссекающие операции проводить не рекомендуется.

 Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести повреждения и колеблются от 2 месяцев при неосложненных переломах надколенника до 3 месяцев при переломах с повреждением сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

(PDF) ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

• Федеральное государственное автономное
• образовательное учреждение высшего образования
• «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»
• ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
• И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
• Учебно-методическое пособие
• Москва
• Российский университет дружбы народов
• 2017

УДК617.583.1-089(072.8)

ББК 54.581.97

1. П27
2. У т в е р ж д е н о
3. РИС Ученого совета
4. Российского университета
5. дружбы народов
6. Авторы:

д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, зав. кафедрой травматологии

и ортопедии Российского университета дружбы народов Н.В. Загородний;

клинический ординатор кафедры травматологии и ортопедии

Российского университета дружбы народов В.Х. Хиджазин;

к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии

Российского университета дружбы народов М.А. Абдулхабиров;

д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии

Российского университета дружбы народов Э.И. Солод;

к.м.н., зав. отделением ГКБ имени А.К. Ерамишанцева А.Б. Футрык

П27 Переломы надколенника и их лечение : учебно-

методическое пособие / Н. В. Загородний, В. Х. Хиджазин,

М. А. Абдулхабиров, Э. И. Солод, А. Б. Футрык. – Москва :

РУДН, 2017. – 44 с. : ил.

• Пособие основано на анализе современной литературы и резуль-
• татов, проведенных авторами исследований по классификации и лечению
• 129 пациентов с переломом надколенника. Особо обращается внимание
• на лечение сложных, многооскольчатых переломов надколенника, авто-
• рами разработана методика их крестообразного остеосинтеза, на эту ме-
• тодику был получен патент.
• Рекомендуется для студентов медицинских вузов, врачей-
• интернов, клинических ординаторов и практикующих врачей.

ISBN 978-5-209-08098-5 © Загородний Н.В., Хиджазин В.Х.,

Абдулхабиров М.А., Солод Э.И.,

Футрык А.Б., 2017

© Российский университет

дружбы народов, 2017

1. 1
2. Введение
3. 

Переломынадколенника встречаютсяв0.5%‐1.5%случаях

извсехпереломовкостейскелета(BulchusRW.etal.).Ихпри‐

• числяютк«малымпереломам».Еслиэтосоответствуетвана‐
• томическом отношении, то не всегда верно в функциональ‐
• номотношении,ибонередкопослеоскольчатыхпереломов
• надколенниканаблюдаютсяартрозныеизмененияпателло‐
• феморальном суставе и контрактуры в коленном суставе

(Lohmander L. 2007). Лечение переломов надколенника без

1. смещенияконсервативноеиневызываетвопросов. Однако,
2. досихпорсредитравматологов‐ортопедовнетединогомне‐
3. нияпохирургическомулечениепациентовсэтимпереломом.
4. Диапазонхирургическихоперацийоченьбольшой:остеосин‐
5. тезспицами(РюдиТ.Пetal),винтами(Berg),пателлоэктомия
6. (Böstmanet.al),остеосинтезпластиной(VolgasD,DregerTK)
7. или остеосинтез с использованием артроскопии (Chao‐Ching

Chiang.Ching‐KueiHuang.),таккаквпрактическойработевра‐

• чейвстречаютсянетолькопростые,ноисложные,многофраг‐
• ментарные переломы, а также пациенты с осложнениями.
• Крометого,былиопубликованыаналитическиестатьи,защи‐
• щены диссертации по лечению переломов надколенника в
• России,СШАидругихстранах.Однако,досихпорнетединого
• мненияоклассификации,нетединогоалгоритмахирургиче‐
• скоголеченияиреабилитации.Всёэтопобудилонасанализи‐
• роватьнашопытинаучнуюлитературуподаннойпроблеме.
• Мы поставили себе задачу выработать детализированную
• классификацию и разработать индивидуализированные
• принципыхирургического лечения. Для начала кратко изло‐
• жиманатомиюикровоснабжениенадколенника.
• 
• 3

1. 2
2. Анатомиянадколенника
3. Надколенникявляетсясамойбольшойсесамовидной
4. костьючеловека,располагающаясявглубинеширокойфас‐
5. циинауровнесухожилиячетырехглавоймышцы.Еепрокси‐
6. мальныйкрайназываетсяоснованием,азакругленныйниж‐

нийкрай–верхушкой.(Рис.1.)

• 
• 
• 
• Проксимальные три четверти надколенника покрыты тол‐
• стымсуставнымхрящом, а дистальныйполюслишенсустав‐
• нойповерхности.Поэтому большинствопереломовдисталь‐
• ногополюсаявляютсявнесуставными.Толщинасуставнойпо‐
• верхностивнадколенникесоставляет1смиболее.Суставная
• поверхность надколенника делится на медиальный и лате‐
• ральный фасцеты продольным гребнем. Вертикальный гре‐
• беньвдольмедиальногокраяколеннойчашечкиопределяет
• небольшой медиальный добавочный фасцет. Малые попе‐
• речные гребни разделяют латеральный и медиальный
• Рисунок1:Передняяисуставнаяповерхность
• 4

1. 3
2. фасцетынаверхний,среднийинижний.Латеральныйфасцет
3. обычнобольшеипоэтомунаблюдаетсявариацияванатоми‐
4. ческойформенадколенника.
5. Кровоснабжениенадколенника
6. Надколенник крово‐
7. снабжается обширной се‐
8. тью сосудистого сплете‐
9. ния,котораяразделенана
10. внекостную и внутрикост‐
11. ную сосудистые системы.
12. Шесть отдельных артерий
13. составляют это сосудистое
14. сплетение, что способ‐
15. ствует сохранению крово‐
16. снабжениякостидажепри
17. многооскольчатыхперело‐

махнадколенника.(Рис.2.)

• Нисходящая коленная ар‐
• терии выходит из бедрен‐
• ной артерии на уровне
• приводящегоканала,а че‐
• тыреартерииколенаберут
• свое начало из подколен‐
• нойартерии. Возвратнаяпередняябольшеберцовая артерия
• берет начало от передней большеберцовой артерии, при‐
• мернона 1смниже проксимальногомежберцовогосустава.
• Верхняячастьсосудистогосплетениянаходитсяпозадисухо‐
• жилиячетырехглавоймышцы,анижняячастьпроходитглу‐

боковнадколенникеивжировойткани.ScapinelliR.показал,

1. что основное внутрикостное кровоснабжение надколенника
2. Рисунок2:кровоснабжение
3. надколенника
4. 5

• 4
• происходитвегосреднейтретиспередиидистальногопо‐
• люсаивходитвосходящимобразомвпроксимальнуючасть.
• Эта схема ретроградной перфузии важна для понимания
• рискаостеонекрозапослепереломанадколенника.Связоч‐

ныйаппаратнадколенника(Рис.3.)питаетсяглубокимисосу‐

1. дами;находящиесявжировойподушкенадколенниказасчет
2. ветвей нижней медиальной и литеральной коленных арте‐
3. рии.Передняяповерхностьсухожилияобеспечиваетсяизсо‐
4. судистойсетинижнейсреднейколеннойипереднейвозврат‐
5. ной большеберцовой артерии. Кровоснабжение связки
6. надколенника осуществляется из поднадколенникового жи‐
7. ровоготела(телаГоффа),атакжеизподдерживающихсвязок
8. черезанастомозылатеральнойнижнейколеннойартерии.
9. 
10. Анатомиямягкихтканей
11. Надколенникпрочно
12. фиксированксухожилию
13. четырехглавоймышцы.
14. Разгибаниенадколенника
15. происходитзасчетсухо‐
16. жилиячетырехглавой
17. мышцыисобственной
18. связкинадколенника.
19. Комплекс четырех‐

главоймышцы(Рис.3.)со‐

• стоит из широкой (лате‐
• ральной, промежуточной
• и медиальной) и прямой
• мышцами бедра. Меди‐
• альныеволокналатераль‐
• нойширокоймышцыкре‐ Рисунок3:связочныйаппарат
• надколенника
• 6

1. 5
2. пятсякверхнемунаружномукраюнадколенника,алатераль‐
3. ные волокна сливаются с наружной поддерживающей связ‐
4. кой надколенника. Широкая медиальная мышца состоит из
5. двухчастей,разделенныхфасцией (длинная и косая): длин‐
6. наякрепитсякнадколенникупроксимальноподугломот15‐
7. 18градусовпоотношениюосибедреннойкости,акосаяши‐
8. рокаямедиальнаямышцаприкрепляетсякнадколенникубо‐
9. леедистальноподугломот50‐55градусов.Промежуточная
10. широкаямышцалежитвглубинепрямоймышцыбедраикре‐
11. питсянепосредственнокоснованиюнадколенника.Местоих
12. крепленияк надколеннику отражает сложную анатомо‐био‐
13. механическуюсхемуиз‐заперекрещиванияисплетениявсех
14. сухожильныхволоконприихдвижении.
15. Собственная связка надколенника ‐ мощная, идущая от
16. надколенника вниз и прикрепляющаяся к бугристости боль‐
17. шеберцовойкости.Посвоейбиомеханическойсутиэтасвязка
18. является продолжением сухожилия четырехглавой мышцы
19. бедра,котораяразгибаетногувколенеиподнимаетвыпрям‐
20. леннуюногу.
21. Удерживатели надколенника образованы продолжением
22. широкойфасциивглубинебедраиволоконсухожилийлате‐
23. ральнойимедиальной широких мышц бедра; и ихфункция
24. вместесподвздошно‐большеберцовымтрактомвразгиба‐
25. тельномаппаратеявляетсявторичной.
26. 
27. Иннервацияколенногосустава
28. Коленный сустав иннервируется ветвями седалищного не‐
29. рва,которыйразделяетсянанесколькочастейииннервирует
30. голень,стопуиколено.Непосредственноколенныйсуставин‐
31. нервируется подколенным нервом; он располагается сзади
32. негоиделитсянабольшеберцовуюималоберцовуюветви.
33. Большеберцовыйнерврасполагаетсяназаднейповерхности
34. 7

• 6
• голени, а малоберцовый – спереди. Они обеспечивают чув‐
• ствительнуюидвигательнуюиннервациюголени.
• 
• Механизмтравмы
• Механизм перелома надколенника многофакторный;
• восновномонипроисходятпривоздействиенепрямойипро‐
• дольнойсилы.Отрывыприкрепляющихсясухожилийсфраг‐
• ментомкостииличистыеразрывысухожилийчетырехглавой
• мышцы или собственной связки надколенника вызываются
• непрямымисилами.
• 
• Диагностика
• Клиническими признаками переломов надколенника
• являютсяотек,болезненностьипотеряилиограничения
• функцииразгибания. Однако,наличиеактивного разгибания
• в коленном суставе не исключает перелом надколенника,
• еслисохраненысвязкиудерживателинадколенника.Дляточ‐
• нойдиагностикинеобходимовыполнитьрентгенограммуко‐
• ленногосустава.
• 
• Рентгенологическоеисследование
• Для уточнения диагноза всегда производится рентгеногра‐
• фия,котораявыполняетсявдвухидажев3проекциях:пря‐
• мой,боковойиаксиальной.
• Напрямойрентгенограмменадколенникобычно проеци‐
• руетсянасерединебедренной борозды. Его верхушкалока‐
• лизуется чуть выше линии, проведенной через дистальный
• профильмыщелковбедреннойкости.
• 8

1. 7
2. Боковые Rg‐снимки делаются с захватом проксимального
3. отделабольшеберцовойкостидля исключения отрыва кост‐
4. ныхфрагментоввместессобственнойсвязкойнадколенника.
5. Наличие или отсутствие разрыва собственной связки надко‐
6. ленника,атакжеегоаномальноеположение(patellaaltaили
7. patellabaja)определяютсяспомощьюметодаInsall‐Salvati,за‐
8. ключающегося в измерении соотношения длины надколен‐

никаидлиныегособственнойсвязки(Рис.4).

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Рис.4.Рентгенограммаприпереломенадколенника,

1. боковаяипрямаяпроекция.
2. РасчетиндексаInsall‐Salvati
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 9

• 8
• В норме индекс Insal‐Salvati рав‐
• няется1.Соотношениеr

Возможности хирургического лечения и реабилитации пациентов с переломами надколенника

Введение. Переломы надколенника составляют около 1% от всех переломов костей скелета [1–5].

Пациенты с переломами надколенника без смещения, как правило, лечатся консервативно с иммобилизацией нижней конечности гипсовой лангетой сроком 4–6 нед [4, 6], а у пациентов с переломами надколенника со смещением отломков от 1 до 4 мм с неконгруэнтностью суставной поверхности более 2 мм применяют хирургические методы лечения [4, 5, 7]. Способ остеосинтеза при 2-фрагментарных переломах надколенника с использованием 2 спиц и 8-образной проволочной петли по Weber является наиболее используемым [7, 8].

Однако среди хирургов нет единого подхода к лечению пациентов с многофрагментарными переломами надколенника. Одни авторы [9, 10] используют пластины разных конструкций для остеосинтеза сложных переломов, другие [11] прибегают к частичной пателлэктомии.

После хирургического лечения часто наблюдаются такие осложнения, как миграция спиц, нагноение, контрактуры в коленном суставе и пателлофеморальные артрозы [2–7]. T. LeBrun и соавт.

[12] опубликовали отдаленные результаты лечения 40 пациентов после переломов надколенника, которым выполняли не только остеосинтез по Weber, но и остеосинтез каннюлированными винтами, продольным передним стягиванием со серкляжом и даже частичную пателлэктомию. Однако авторы не проводили анализ результатов в зависимости от вида операции.

В связи с вышеизложенным изучение отдаленных результатов лечения пациентов после переломов надколенника приобретает особую актуальность.

Цель исследования — изучить результаты лечения пациентов после хирургического лечения переломов надколенника для определения оптимальных методик его остеосинтеза.

Обследовали 78 пациентов с переломами надколенника, которым было проведено хирургическое лечение в период 2014–2018 гг.: 36 (46%) женщин и 42 (54%) мужчины в возрасте от 19 лет до 91 года (средний возраст 52,4 года). Всем пациентам было выполнено хирургическое лечение в течение первой недели после травмы.

Предоперационное обследование включало осмотр пациента с целью оценки функции разгибательного аппарата коленного сустава и состояния кожных покровов, рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой и боковой проекциях, УЗИ вен нижних конечностей, ЭКГ, осмотр терапевтом, а также клинические анализы крови и мочи.

У 38 пациентов с 2-фрагментарными переломами был выполнен классический остеосинтез 2 спицами и 8-образной стягивающей проволочной петлей по Weber. В лечении 6 пациентов с 3-фрагментарными переломами для остеосинтеза использовали 3 спицы и 2 стягивающие проволочные петли (рис. 1).

Рис. 1. Остеосинтез надколенника тремя спицами и двумя проволочными петлями. У 2 пациентов с 4-фрагментарными переломами применяли «крестообразный» остеосинтез 4 спицами и 2 проволочными петлями по разработанной собственной1 методике (рис. 2). Рис. 2. «Крестообразный» остеосинтез надколенника двумя спицами и двумя проволочными петлями. У 1 пациента с раздробленным (более 6 фрагментов) переломом надколенника с целью сохранения всех осколков для остеосинтеза использовали 6 спиц с 3 проволочными стягивающими петлями. При переломах нижнего полюса надколенника его старались сохранить. С этой целью фиксировали дистальный полюс к основному фрагменту двойной лавсановой нитью чрескостным швом и дополнительно выполняли армирование собственной связки надколенника с обеих сторон для усиления прочности связки и профилактики ее разрыва во время раннего начала послеоперационной реабилитации (рис. 3). Рис. 3. Чрескостный шов нижнего полюса надколенника с дополнительным частичным армированием собственной связки надколенника. Кроме того, на консультативном приеме ретроспективно наблюдали 7 пациентов, которым был выполнен комбинированный остеосинтез надколенника (остеосинтез по Weber с дополнительной фиксацией отломков винтом или серкляжом вокруг надколенника), и 21 пациента, перенесшего частичную пателлэктомию.

В связи с тем что были использованы различные варианты остеосинтеза переломов надколенника в зависимости от характера повреждения и ввиду малого числа пациентов в отдельных группах остеосинтеза были выделены следующие группы: остеосинтез по Weber при 2-фрагментарных переломах; «крестообразный остеосинтез» и другие идентичные варианты остеосинтеза спицами и проволоками при 3- и более фрагментарных переломах надколенника; комбинированный остеосинтез (по Weber с дополнительной фиксацией винтом или серкляжом); частичная пателлэктомия при оскольчатых переломах дистального полюса надколенника; остеосинтез нижнего полюса двойными лавсановыми нитями с частичным армированием собственной связки надколенника с обеих сторон. При сравнении результатов лечения пациентов после частичной пателлэктомии и после остеосинтеза надколенника спицами и проволоками при многофрагментарных переломах надколенника, оценки результатов совокупностей применяли критерий cтьюдентa.

Процесс реабилитации состоял из нескольких этапов: иммобилизации (от момента операции до 14 сут после операции — ранний послеоперационный), восстановления функции коленного сустава (от 2 до 6 нед после операции — поздний послеоперационный), резидуальный (первые 2 года после операции — профилактики прогрессирования посттравматического пателлофеморального артроза). Задачами раннего послеоперационного периода были активизация (обучение ходьбе с помощью дополнительных средств опоры) и профилактика гипотрофии мышц оперированной ноги. Поздний послеоперационный период включал два подпериода: восстановления амплитуды пассивных движений в коленном суставе, восстановления силы и выносливости мышц оперированной ноги. В резидуальном периоде проводили реабилитационные мероприятия, направленные на укрепление мышц бедра, улучшение трофики суставных и околосуставных тканей поврежденного сустава.

Результаты хирургического лечения пациентов с переломами надколенника оценивали в период от 8 мес до 3 лет после операции.

Оценку проводили с помощью Шкалы исхода травмы и остеоартроза коленного сустава шкалы (The Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score — KOOS) с клиническим осмотром и рентгенологическим исследованием пациентов. Кроме того, учитывалось собственное мнение пациентов об эффективности лечения.

Для определения функционального результата лечения исследовали амплитуду активных и пассивных движений не только в травмированном коленном суставе, но и в здоровом.

Результаты оценки показали незначительные ограничения сгибания у 13 пациентов (в пределах 90–120°), 7 пациентов отмечали дискомфорт при полном сгибании в коленном суставе. У 3 пациентов возникла рефрактура надколенника, после чего им был выполнен реостеосинтез.

У 5 пациентов в отдаленные сроки отмечали гетеротопические оссификаты и костные наросты. Артрозные изменения наблюдались у 4 пациентов (табл. 1).

Табл. 1. Послеоперационные осложнения у пациентов после переломов надколенника в зависимости от вида операции Остеосинтез по Weber с дополнительной фиксацией (n=7) Крестообразный остеосинтез и остеосинтез проволоками и спицами (n=9) Частичная пателлэктомия (n=21)

Средний срок наблюдения составил 1 год 10 мес. Металлоконструкции были удалены у 40 (51%) из 78 пациентов (табл. 2).

Табл. 2. Количество операций по удалению металлоконструкции после хирургического лечения пациентов с переломами надколенника

Как видно из табл. 2, частота обращений пациентов для удаления металлофиксаторов надколенника в группах различного остеосинтеза была примерно одинаковой.

При фиксации нижнего полюса надколенника к его основному фрагменту методом чрескостного шва с частичным армированием связки надколенника с обеих сторон из-за отсутствия металлофиксаторов не возникла необходимость в повторных хирургических вмешательствах для их удаления, что является большим преимуществом.

После частичной пателлэктомии с наложением блокирующей проволочной петли 19 из 21 пациента обратились для ее удаления из-за ломки и отрыва. Во время операций по удалению блокирующей проволочной петли отмечались технические трудности, особенно при ее фрагментарном отрыве.

Кроме того, эффективность хирургического вмешательства и лечения оценивали по шкале KOOS. По KOOS каждый вопрос предполагает 4 варианта ответа в баллах от 0 до 4: нет — 0, незначительно — 1, умеренно — 2, сильно — 3, чрезмерно — 4.

По каждой подшкале подсчитывали сумму баллов. Общий пересчет баллов производили по специальным формулам для получения оценки от 0 до 100 баллов. При этом 100 баллов указывали на отсутствие симптомов, а 0 — на выраженность всех симптомов.

Анкетирование по шкале KOOS после хирургического лечения показало следующие результаты (средние значения) по подшкалам: симптомы — 72,2 балла, боль — 76,4 балла, ежедневная активность — 60,2 балла, качество жизни — 64,5 балла, спорт и отдых — 59,7 балла. Средние значения по шкале KOOS для каждой группы пациентов приведены в табл. 3.

Табл. 3. Результаты оценки по шкале KOOS после хирургического лечения у пациентов с переломами надколенника в зависимости от вида операции, баллы

Как видно из табл. 3, наилучшие результаты хирургического лечения переломов надколенника получены в группе остеосинтеза по Weber при 2-фрагментарных переломах надколенника, что соответствует данным литературы [13].

Результаты лечения многофрагментарных переломов надколенника уступали по эффективности лечения в связи с тяжестью переломов.

Результаты лечения пациентов со сложными переломами надколенника, которым применяли «крестообразный» остеосинтез и другие идентичные методы остеосинтеза спицами и проволоками (68%), превосходили по эффективности лечение пациентов после пателлэктомии (51%) (t=5,4; p=0,021).

При опросе пациентов о том, как они оценивают лечение, 56% дали оценку «хорошо», 30% — «удовлетворительно», 2% пациентов ожидали лучшего результата, а 2% не дали четкого ответа.

Несмотря на то что шкала KOOS является признанной многими коллегами шкалой, в результате исследования отдаленных результатов были выявлены недостатки (пробелы) в ее использовании для оценки состояния пациентов после остеосинтеза надколенника.

Так, по шкале KOOS нельзя определить состояние коленного сустава до перелома надколенника; отсутствует учет возраста пациентов и сопутствующих заболеваний как костно-суставной системы, так и хронических соматических симптомов, препятствующих нормальному функционированию коленного сустава, что, несомненно, влияло на исход лечения.

Кроме того, подшкалы «ежедневная активность» и «спорт и отдых» не очень приемлемы для пожилых пациентов, так как они в основном не занимаются спортом и не очень активны.

В связи с изложенным методы оценки результатов пациентов с переломами надколенника по шкале KOOS и субъективного опроса были дополнены рентгенологическими исследованиями для выявления артрозных изменений коленного сустава при жалобах на боли. Были выявлены костные нарастания (гетеротопические оссификации), которые могли вызывать боль и дискомфорт в области коленного сустава.

Руководствуясь данными литературы и собственным опытом лечения, авторы настоящего исследования пришли к выводу, что остеосинтез по Weber дает хорошие результаты при 2-фрагментарных переломах надколенника.

Целесообразно сохранять целостность надколенника и избегать частичной или тотальной пателлэктомии даже при многофрагментарных переломах. С. Gwinner и соавт.

[3] считают, что выполнение частичной пателлэктомии уменьшает пространство между надколенником и бедренной костью, что приводит к увеличению их контактного давления, развитию артроза и ослаблению силы мышц квадрицепса [3]. M. Kastelec и M.

Veselko [14] показали, что при оскольчатых переломах нижнего полюса надколенника имеет преимущество применение «корзинчатых» пластин (Basket plate) по сравнению с пателлэктомией. Кроме того, авторы описали высокую частоту низкого стояния надколенника (Patella baja) по сравнению с его остеосинтезом. H. Oh и соавт. [15] и H.

Song и соавт. [16] тоже старались избегать пателлэктомии и использовали вертикальные проволочные швы при переломах нижнего полюса. При этом они не фиксировали надколенник дополнительной проволочной петлей [15, 16]. Несмотря на это, J. Joseph и M. Manoj [11] до сих пор практикуют частичную пателлэктомию при оскольчатых переломах надколенника и рекомендуют фиксировать надколенник блокирующей проволочной петлей.

Исходя из постулата, что в организме человека нет ничего лишнего, и учитывая хорошее кровоснабжение надколенника, необходимо и важно сохранить все фрагменты перелома, фиксируя их 3 и более спицами с затягиванием 2–3 проволочными петлями.

При отрывах нижнего полюса рекомендуется его не удалять, а фиксировать оторванный фрагмент к основному чрескостным лавсановым швом с дополнительным армированием собственной связки надколенника с двух сторон, избегая при этом фиксации надколенника блокирующей проволочной петлей.

Эта методика показала хорошие результаты и позволила достичь стабильной фиксации без частичной пателлэктомии надколенника или его фиксации блокирующей проволочной петлей Mclaughlin.

Заключение. Выбор методики лечения многофрагментарных переломов надколенника среди травматологов остается дискутабельным. Оценки результатов лечения пациентов с переломами надколенника по шкале KOOS показали разные значения в зависимости от вида травмы и методики фиксации.

«Крестообразный» остеосинтез многофрагментарных переломов надколенника и остеосинтез с использованием 3 спиц и 2 стягивающих проволочных петель при 3-фрагментарных переломах являются методами выбора, обеспечивающими прочность фиксации отломков перелома.

Следует избегать пателлэктомии с дополнительной фиксацией блокирующей проволочной петлей в связи с возникающей необходимостью удалять эту петлю через 6–8 нед, а также ввиду риска развития такого осложнения, как низкое стояние надколенника (Patella baja).

При отрывах нижнего полюса оптимальным является его фиксация чрескостным швом лавсаном и частичным армированием собственной связки надколенника с обеих сторон.

Сведения об авторах

Для контактов: Солод Э.И. — e-mail: doctorsolod@mail.ru